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Un body mass index supérieur à 40, vous êtes probablement un bon candidat pour la chirurgie bariatrique.

Les 3 M Maladies

« Eddie Murphy alias Professeur Foldingue, trop complexé par son excès de poids, s’est fait concocter une formule chimique capable de lui faire fondre ses graisses pour pouvoir charmer sa séduisante collaboratrice. C’est l’histoire d’un film que bon nombre de personnes connaît mais loin de cette spéculation cinématographique et toujours dans le thème de l’obésité, il se trouve que cette potion magique existe bel et bien aujourd’hui, il s’agit de la chirurgie bariatrique. Mais l’histoire a commencé autrement. Il fut un temps où l’indication opératoire pour une obésité morbide était appréhendée par les patients et le chirurgien avait du mal à convaincre de l’intérêt de la chirurgie bariatrique.

Actuellement, au vu des excellents résultats de la chirurgie bariatrique, le chirurgien doit faire face à l’engouement des patients pour ne sélectionner que les bons candidats à cette chirurgie.

« En effet, la chirurgie bariatrique constitue, de nos jours, une vraie aubaine pour les grands obèses réputés pour être les meilleurs candidats pour ce type d’intervention qui n’est plus considérée comme une chirurgie esthétique et de luxe mais plutôt une spécialité qui a acquis ses lettres de noblesse » nous confie Dr Ramzi Nouira, professeur au service de chirurgie générale « B » au C.H.U Charles Nicolle.

La chirurgie bariatrique permet de réduire la mortalité des obèses de près de 90% à 5 ans. Cette baisse de la mortalité est en grande partie en rapport avec une nette diminution des maladies cardiovasculaires ou encore des accidents vasculaires cérébraux. La chirurgie bariatrique est actuellement considérée comme une chirurgie métabolique puisqu’elle permet de réduire de façon significative le risque de survenue de dyslipidémie ou de diabète. Cette chirurgie arrive même à guérir un bon nombre de patients d’un diabète préexistant avant l’intervention. Enfin, la chirurgie bariatrique améliore la qualité de vie des obèses en faisant disparaître dans plus de 50% un syndrome d’apnée du sommeil qui est très fréquent et très invalidant chez les obèses ».

Les différentes techniques

« Y a pas à dire que le Gold Standard en matière de chirurgie bariatrique est incontestablement le By-pass suivi par la Sleeve gastrectomy puis l’anneau gastrique.

L’anneau gastrique est, comme son nom l’indique, la mise en place d’un dispositif en forme d’anneau dans la partie proximale de l’estomac (effet de sablier) ce qui entraîne une réduction de la capacité gastrique et l’obtention rapide de la sensation de satiété pour de faibles quantités de nourriture.

La Sleeve Gastrectomy consiste à enlever une grande partie de l’estomac (gastrectomie longitudinale) de telle manière à obtenir un tube. La Sleeve associe le caractère restrictif du volume de l’estomac à l’annulation de l’effet de la ghrêline, l’hormone de la faim et qui est sécrétée au niveau de l’antre gastrique donc théoriquement, les patients ont beaucoup moins faim avec un estomac de moindre capacité.

Pour le Bypass, l’intervention est encore plus lourde car il s’agit de faire une anastomose directe entre la partie supérieure de l’estomac et la partie moyenne de l’intestin grêle de telle façon à modifier le circuit des aliments qui n’auront plus à traverser l’estomac et le duodénum.

Devant la complexité du geste et la difficulté d’apprentissage du Bypass, a émergé la technique du mini Bypass, une intervention intermédiaire entre la Sleeve et le Bypass, de réalisation plus facile car elle nécessite la mise en place d’une seule anastomose entre estomac et intestin grêle ».

Mini Bypass

Les indications de la chirurgie bariatrique

« Les indications sont claires et précises. Le patient doit avoir un BMI ou IMC (Index de masse corporelle) supérieur à 40 ou supérieur à 35 avec présence d’au moins une co-morbidité (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie). Pour pouvoir réaliser ces interventions chirurgicales sous cœlioscopie, le mieux serait aussi que les candidats n’aient pas été opérés auparavant pour une pathologie abdominale.Dans tous les cas, la décision d’intervenir est posée dans un cadre multidisciplinaire impliquant un staff qui comporte un psychologue, un nutritionniste, un endocrinologue, un gastro-entérologue, un anesthésiste-réanimateur et un chirurgien.

Les patients nous sont adressé par des confrères ou peuvent consulter de leur propre chef. Quelque soit leur provenance, il y a une check list à respecter pour optimiser le résultat de la chirurgie. Ainsi, différentes étapes sont à franchir à commencer par l’évaluation du régime alimentaire du patient par le nutritionniste jusqu’au bloc opératoire en passant par le psychologue pour l’appréciation du profil psychologique, l’endocrinologue à la recherche de troubles métaboliques qui pourraient récuser l’intervention, le cardiologue pour faire l’échographie cardiaque, le pneumologue en vue d’une exploration polysomnographique pour vérifier l’absence d’un syndrome d’apnée du sommeil, le gastro-entérologue afin de s’assurer de la bonne santé gastrique et éliminer notamment une pathologie maligne ou encore une infection à Hélicobacter Pylori (la bactérie responsable de l’ulcère) et l’anesthésiste-réanimateur pour la consultation de pré-anesthésie.

Toutes les interventions se font par voie cœlioscopique, une intervention par laparotomie est source de délabrement pariétal important avec un risque d’abcès et d’éventration. La cœlioscopie permet d’éviter les complications (pulmonaires, thromboemboliques et pariétales) et aidera surtout à une réhabilitation précoce ».

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique

« J’insiste pour dire qu’il est hautement recommandé de respecter les chiffres du BMI sus cités, sinon on est exposé à un risque d’échec. Pour ce qui est de l’âge, les interventions sont contre-indiquées en dessous de l’âge de 16 ans. L’opérabilité et le profil psychologique du terrain doivent être également minutieusement appréciés. Un patient avec un profil psychologique instable est un patient indiscipliné et un candidat dont la chirurgie est vouée à l’échec ».

Les résultats

« Le but de toute chirurgie bariatrique est de perdre 50% du poids initial au bout de 12 à 24 mois.

Il est actuellement démontré de façon claire et factuelle que la chirurgie bariatrique a de loin de meilleurs résultats que tous les régimes disponibles. `

Cependant et malgré la multitude des procédures chirurgicales et des études les comparant, on ne dispose pas, à ce jour, d’indications consensuelles concernant la chirurgie bariatrique. Ceci dit, le Bypass (court-circuit) est la technique la plus efficiente sur la perte de poids en termes de durée et de stabilité mais elle reste onéreuse et est grevée d’une morbidité qui n’est pas négligeable. En revanche, la Sleeve Gastrectomy est plus facile à réaliser que le Bypass, pas très coûteuse et qui donne d’assez bons résultats.

Pour ce qui est de l’anneau gastrique, près de 50% de ces dispositifs sont enlevés 5 ans après l’intervention. A mentionner également que les amateurs de boissons sucrées, appelés communément les sweat eaters, représentent un facteur d’échec de cette procédure contrairement aux grands mangeurs chez qui l’anneau est efficient. Faut dire que l’efficacité de l’anneau est fortement remise en cause depuis quelque temps vu les complications engendrées par ce dispositif ».

Les complications

« La reprise de poids, la migration et le glissement de l’anneau et l’infection au niveau du site d’implantation sont les principales complications de l’anneau gastrique tandis que la fistule est le souci majeur appréhendé par le chirurgien lors de la Sleeve et le Bypass bien que sa fréquence ne dépasserait pas les 1%. Une fistule diagnostiquée précocement en per-opératoire ou en post-opératoire immédiat est facilement prise en charge avec de bons résultats. En revanche, si la fistule est diagnostiquée tardivement ou qu’elle se déclare à distance de l’acte opératoire ou encore en cas de traitement inapproprié, la fistule peut se pérenniser et l’issue est parfois même fatale.

Pour cette raison, il est plus prudent de détecter le plus précocement possible une fistule en faisant, pour certains, une épreuve au bleu en per-opératoire et, pour d’autres, un transit oeso-gastrique aux hydrosolubles au premier jour post-opératoire ».

En post-opératoire

« Le caractère restrictif et malabsorbatif du à la Sleeve et au Bypass est source de carence vitaminique, pour cette raison, les patients doivent être étroitement suivis par des nutritionnistes pour l’adaptation du régime qui doit être équilibré et assez riche en vitamines. Pour l’anneau, c’est plutôt un suivi régulier pour trouver le bon niveau de serrage de ce dispositif.

Malgré une hygiène de vie assez stricte imposée en postopératoire, je considère, personnellement, que la chirurgie bariatrique « bien indiquée » peut constituer un traitement salvateur qui permet de redonner de l’espoir à des patients obèses dont la qualité de vie était médiocre et le quotidien était parfois un véritable supplice ».

E.K.L

Dr Ramzi Nouira, professeur au service de chirurgie générale  « B » au C.H.U Charles Nicolle.

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