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Tout sur la clinique de l’hystérie : de Freud à nos jours

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clinique hysterie FreudPour le Dr Rym Rafrafi Ben Ameur, professeur agrégé en psychiatrie à la Faculté de Médecine de Tunis, l’étude de l’hystérie dans l’histoire de la psychiatrie a été fondatrice du courant psychanalytique. De plus, le modèle de l’hystérie a été explicatif de phénomènes et symptômes « ubiquitaires » tant à l’échelle de l’individu que du collectif et a permis de fonder un continuum entre le normal et le pathologique.

« C’est grâce à l’hystérie que Freud à découvert l’existence de l’inconscient et que tout un courant de la psychiatrie est né. Ce dernier a décrit la névrose hystérique comme une névrose structurée qui associe des symptômes de conversion à une personnalité hystérique et lui a donné ses lettres de noblesse à travers l’étude du «cas Dora». En effet, Freud interpréta la réaction de dégoût de sa patiente Dora, alors âgée de 14 ans, ressentie lorsqu’un ami de son père a essayé de l’embrasser en la serrant contre lui, par le fait qu’elle fût hystérique : ‘Je tiendrai sans hésiter pour une hystérique toute personne chez qui une occasion d’excitation sexuelle provoque principalement ou exclusivement des sentiments de déplaisir».

Comment peut-on définir l’hystérie ?

« L’hystérie pourrait être définie comme un ensemble de pathologies, caractérisées par des symptômes psychiques et/ou somatiques imputables à un conflit inconscient. Le symptôme « choisi » a en général une valeur symbolique, il permet la résolution d’un conflit entre un désir (inconscient) et un interdit intériorisé (inconscient) ou une contrainte réelle (inhibitrice). L’unité somatopsychique fait que lorsqu’on n’exprime pas les choses oralement ou consciemment, elles ressortent inconsciemment. Les symptômes, très disparates, sont généralement physiques (douleur, incapacité, troubles sensoriels) mais aussi psychiques (asthénie pseudo dépressive, un sentiment de perte de l’identité, une fugue avec amnésie).

La notion « d’hystérie » dans la psychopathologie classique, renvoie à une structure de personnalité particulière, il s’agit d’une névrose. Le terme « Hystérie » a actuellement disparu de la littérature médicale. En effet, à partir de 1980, le D.S.M (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), l’ouvrage américain qui fait autorité dans les classifications des maladies mentales, dans sa version III, a fait éclater la névrose hystérique en différentes catégories diagnostiques pouvant survenir indépendamment d’une éventuelle personnalité pathologique. Dans la quatrième version du D.S.M., on peut ainsi retrouver deux catégories. La première, inclut les troubles somatoformes (symptômes d’allure somatique alors que le primum movens est un conflit psychique) qui regroupent le trouble de somatisation, le trouble de conversion et le trouble douloureux. La seconde, englobe les troubles dissociatifs qui sont des troubles d’allure psychiatrique (amnésie, troubles de l’identité, fugue, transe) ayant pour substratum un conflit psychique ».

Comment se fait la reconnaissance des symptômes en pratique ?

« Même si les classifications actuelles mettent exclusivement l’accent sur les symptômes somatoformes ou dissociatifs, il est encore fait référence dans la pratique courante à la classique « hystérie ». Le terrain de fond est généralement fait d’une personnalité particulière, « névrotique ». Lors d’un moment de stress, le psychisme va déclencher un symptôme qui va faire office de compromis. Quand le compromis est efficace, le symptôme est réussi et l’angoisse est résolue : ceci caractérise particulièrement le trouble de conversion. Le patient se présente alors avec un symptôme à haute valeur symbolique mais sans systématisation anatomo-clinique et affiche son symptôme avec une indifférence déconcertante. Ailleurs, les symptômes sont mal définis, gênants pour le patient qui s’oriente vers la médecine générale, voire multiplie les consultations de spécialistes et abuse parfois d’explorations paracliniques. Au bout du bilan, aucune cause somatique n’est retrouvée et même si une anomalie existe, la plainte du sujet est disproportionnée. En général, les somaticiens retiennent le diagnostic de troubles fonctionnels ou « médicalement inexpliqués ». Ces symptômes fonctionnels (céphalées, fibromyalgies, dyspepsie…) peuvent être rapprochés de l’hystérie dans la forme « troubles somatoformes » ou « somatic symptom disorder » de la classification la plus récente du D.S.M.

A noter que souvent, dans le milieu médical, quand les symptômes sont « médicalement inexpliqués », on parle de patient « H », ce qui peut dénoter d’une attitude stigmatisante des professionnels de la santé et peut être ressenti de la part du patient comme un rejet. L’intérêt du D.S.M V par rapport au IV c’est qu’il est basé sur des critères diagnostics positifs, c’est-à-dire que le diagnostic est posé sur des arguments cliniques spécifiques et non plus uniquement sur l’absence d’explications somatiques des symptômes ».

Et concernant les données épidémiologiques ?

« Les statistiques tunisiennes rejoignent les statistiques mondiales tout en précisant que ces statistiques concernaient la classification du D.S.M IV vu qu’il n’y a pas assez de recul concernant le D.S.M V. Les troubles somatoformes toucheraient ainsi 20 % de la population. Les troubles de conversion compteraient pour 20 à 25 % des admissions en neurologie. Les troubles douloureux auraient une prévalence de 1 à 5 %. L’hystérie touche toutes les tranches d’âge avec une fréquence plus élevée dans la catégorie ‘fin d’adolescence, âge adulte’. Le tableau typique est observé à partir de 15-16 ans. Même si elle est moins fréquente chez les personnes âgées, l’occurrence de l’hystérie à un âge tardif pose un problème diagnostic considérable. »

Peut-on parler d’une pathologie exclusivement féminine ?

« On peut rattacher cette soit disant prédominance féminine à la stigmatisation de l’hystérie chez la femme. Même si le trouble de conversion, le plus typique, se voit un peu plus fréquemment chez la femme que chez l’homme, les autres troubles (personnalités pathologiques, nosophobie, anxiété, troubles fonctionnels, troubles douloureux) sont aussi fréquents chez l’homme que chez la femme. C’est aussi le cas des personnalités dites hystériques, théâtrales et dramatisantes qui sont plus facilement reconnaissables chez la femme. L’hystérie passe donc culturellement mieux chez les hommes que chez les femmes : les hommes sont valorisés dans leur « pseudo-psychopathie » alors que les femmes sont traitées de « H ». Je dirai même que l’anxiété de la maladie (malade imaginaire) serait même plus fréquente chez les hommes ».

Existe-t-il des bases biologiques pour l’hystérie ?

« L’hystérie est une pathologie bio-psycho-sociale comme toute autre pathologie. Les explications psychopathologiques, particulièrement psychanalytiques, ont dominé durant près d’un siècle. L’unité somatopsychique est désormais admise mais la biologie du cerveau reste mystérieuse et complexe. Pour l’hystérie, on commence à évoquer une altération de la biologie du cerveau même si elle est moins prononcée que dans les troubles bipolaires ou la schizophrénie. Ceci a été étayé par la concordance entre jumeaux qui prouve l’existence d’un facteur génétique. Dans les troubles somatoformes, un profil sérotoninergique particulier est partagé dans la famille. On remarque aussi plus d’antécédents familiaux de troubles de l’humeur et d’anxiété chez les femmes et plus de troubles liés à l’utilisation de substances (toxicomanie et dépendance) chez les hommes ».

Qu’en est-il du diagnostic différentiel ?

« Avant de porter un diagnostic d’hystérie, les examens complémentaires sont nécessaires pour s’assurer que ce n’est pas une pathologie somatique. D’autre part, qu’est ce qui empêche un vrai hystérique de faire un AVC, une méningite ? Devant tout symptôme, il faut au moins un examen clinique et psychiatrique systématique complet. Les examens complémentaires psychologiques sont aussi importants car ils permettent d’approcher le type de personnalité, d’évaluer le degré d’anxiété et d’approcher les mécanismes de défense de la personnalité ce qui pourrait être un argument de plus pour le diagnostic ».

Comment l’hystérie peut-elle évoluer ?

« L’hystérie est fréquente dans les consultations médicales. Le médecin de famille a intérêt à reconnaître l’hystérie pour éviter que le patient ne sombre dans la dépression et l’anxiété. L’hystérie entraîne des problèmes socio-professionnels, des problèmes familiaux, des complications psychiatriques et des complications médicales liées à la polymédication. Dès que le diagnostic est posé, une psychothérapie de soutien doit se mettre en place. Une relation de confiance patient-malade permettra de résorber les symptômes et éventuellement d’adresser le patient en psychiatrie ».

Et pour ce qui est du pronostic de l’hystérie ?

« Le pronostic n’est pas toujours bon, les symptômes tendent à récidiver sous la même forme ou sous un autre jour, parfois le tableau ne se résout qu’au bout de plusieurs mois. Néanmoins, certains facteurs sont de bon pronostic : quand le facteur déclenchant est identifié, quand le patient est d’un certain niveau culturel ou éducationnel lui permettant de verbaliser rapidement son vécu ou encore quand la suggestibilité du patient, qui est un trait de caractère histrionique, peut être utilisée pour lui suggérer d’aller mieux ».

K.L

Dr Rym Rafrafi Ben Ameur,

professeur agrégé en psychiatrie

Faculté de Médecine de Tunis

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